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      圖說中醫(yī)

      湯劑煎服法探討

      2022-10-30 18:35 1969 瀏覽
      湯劑煎服法探討
      中醫(yī)方劑的煎服法是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。歷代醫(yī)家對于湯劑的煎法、服法,頗為重視。我們在學(xué)習(xí)經(jīng)典及古代方書的時候,大都重視其藥物組成、功用主治,往往忽略了方藥的煎服方法。

      中醫(yī)方劑的煎服法是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。歷代醫(yī)家對于湯劑的煎法、服法,頗為重視。我們在學(xué)習(xí)經(jīng)典及古代方書的時候,大都重視其藥物組成、功用主治,往往忽略了方藥的煎服方法。

      清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中對此有詳細論述:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕,失其調(diào)度,尚能損人,況藥專以之治病,而可不講乎?”“大都發(fā)散之藥,及芳香之藥,不宜多煎,取其生而疏蕩;補益滋膩之藥,宜多煎,取其熟而停蓄。此其總訣也?!敝挥姓_掌握煎藥方法,才能保證臨床的療效。否則“方藥雖中病,而煎法失度,其藥必?zé)o效。蓋病家之常服藥者,或尚能依法為之;其粗魯貧苦之家,安能如法制度,所以病難愈也。若今之醫(yī)者,亦不能知之矣,況病家乎?”“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病,而服不得其法,非特?zé)o功,而反有害,此不可不知也?!?/div>

      現(xiàn)在湯方的煎服方法,形成一種整齊劃一的方法:將飲片放進砂鍋等煎藥器皿中,加水浸沒過藥面3~5厘米,浸泡半小時,武火煎開以后改為文火,煎煮約30~40分鐘即成,倒出藥汁;然后再加水與藥面平,再煎一遍,將兩次的藥液混合,分開兩次早晚服用?;蛘邔⒅兴幖迦?,三次的藥汁混合在一起,然后分三次喝。

      《方劑學(xué)》教材中的煎藥方法:“煎藥前,先將藥物放入容器內(nèi),加冷水漫過藥面,浸透后再煎煮,則有效成分易于煎出。煮沸后改用微火,以免藥液溢出及過快熬干。煎藥時不宜頻頻打開鍋蓋,以防止氣味走失,減少揮發(fā)成分的外溢?!?/div>

      現(xiàn)代將方藥第二次煎煮,并將兩次藥汁混合分服的方法,習(xí)稱“復(fù)煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等,這種煎服方法在古代絕無僅有,事實上古人的煎服方法,都不是一天一劑,復(fù)煎兩次服用,而是根據(jù)具體病情、體質(zhì)及藥物特性,運用靈活的煎服方法。

      煎藥次數(shù)

      一次煎煮法

      考《傷寒論》和《金匱要略》的記載,都采用一次煎煮法,即一劑藥只煎一次,多分三次服。如桂枝湯:“上五味,?咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫服令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服如前法,又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”某些湯劑的“再煎”是“去滓再煎”,即湯劑的再濃縮,與今天常規(guī)煎藥采取一劑藥先后煎煮二次不同。

      古代煎藥大多采用一次煎煮法,直到民國初年,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》尚感嘆:“富貴之家服藥多不用次煎,不知次煎原不可廢?!?/div>

      二、三次煎煮法

      所謂二煎,三煎法大概產(chǎn)生于唐宋以后,但主要是針對于一些價格比較昂貴的補益類藥物。《備急千金要方》中僅見“再煎”的例子是“地黃煎”,藥僅生地黃一味,頭煎過后,“布絞去粗滓,再煎令如餳”。也是去渣再煎,非復(fù)煎法。

      復(fù)煎法到清代吳鞠通《溫病條辨》中始露端倪,書中204首方劑中,有化斑湯、生脈散、東垣清暑益氣湯、玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方、桂枝姜附湯、益胃湯、人參瀉心湯、杏仁薏苡湯、四加減正氣散、黃芩滑石湯、加味露姜飲、補中益氣湯、附子粳米湯、犀角地黃湯、鹿附湯、加味異功湯等16首方,采取了“渣再煮”的復(fù)煎方法,但吳氏的翻煎方法,沒有將首煎和再煎的藥汁相混合,而是分別服用。如:

      (1)玉女煎去牛膝、熟地加細生地、元參方:“水八杯,煮取三杯,分兩次服。渣再煮一盅服?!?/div>

      (2)化斑湯方:“水八杯,煮取三杯,日三服。渣再煮一盅,夜一服?!?/div>

      (3)清暑益氣湯方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服?!?/div>

      (4)生脈散方:“水三杯,煮取八分二杯,分二次服。渣再煎服。脈不斂,再作服,以脈斂為度?!?/div>

      (5)桂枝姜附湯:“水五杯,煮取二杯,渣再煮,一杯服?!?/div>

      (6)益胃湯方:“水五杯,煮取二杯,分兩次服。渣再煮一杯服?!?/div>

      (7)人參瀉心湯方:“水五杯,煮取二杯,分兩次服。渣再煮一杯服?!?/div>

      (8)四加減正氣散方:“水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服?!?/div>

      (9)黃芩滑石湯方:“水五杯,煮取二杯,分兩次服。渣再煮一杯服。”

      (10)杏仁薏苡湯:“水五杯,煮三杯,渣再煮一杯,分溫三服?!?/div>

      (11)加味露姜飲方:“水兩杯半,煮成一杯,滴荷葉露三匙,溫服。渣再煮一杯服?!?/div>

      (12)補中益氣湯方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服?!?/div>

      (13)附子粳米湯方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分三次服。”

      (14)犀角地黃湯方:“水五杯,煮取二杯,分兩次服。渣再煮一杯服?!?/div>

      (15)鹿附湯方:“水五杯,煮取二杯,日再服。渣再煮一杯服?!?/div>

      (16)加味異功湯方:“水五杯,煮成兩杯,渣再煮一杯,分三次服?!?/div>

      其中最接近現(xiàn)代煎服法的只有加味露姜飲:“水二杯半,煮成一杯,滴荷葉露三匙,溫服,渣再煮一杯服。”由于本方劑量較輕,所以首煎只剩一杯,然后再煮亦是一杯,但首煎、次煎分別服用,仍未混合。

      不用頭煎,只用二、三煎煮法

      明末著名醫(yī)僧胡慎柔(1572~1638年),因患癆病,經(jīng)名醫(yī)查了吾治愈后,隨查氏習(xí)醫(yī)十余年,頗有所獲,后由查氏薦之于名醫(yī)周慎齋繼續(xù)深造,留心摘錄周氏臨證經(jīng)驗。由于他有很好的悟性,對治療癆病虛損有很深的體會,他談到治療虛損的秘訣第三關(guān)時指出:“損病六脈俱數(shù),聲啞,口中生瘡,晝夜發(fā)熱無間?!督?jīng)》云:數(shù)則脾氣虛。此真陰虛也,此第三關(guān)矣。則前保元、四君子劑,投之皆不應(yīng),須用四君加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬,煎去頭煎不用,止服第二煎、第三煎,此為養(yǎng)脾陰秘法也。服十余日,發(fā)熱漸退,口瘡漸好,方用丸劑,如參苓白術(shù)散,亦去頭煎,曬干為末,陳米鍋焦打糊為丸,如綠豆大,每日服二錢,或上午一錢,百沸湯下。蓋煮去頭煎,則燥氣盡,遂成甘淡之味。淡養(yǎng)胃氣,微甘養(yǎng)脾陰。師師相授之語,毋輕忽焉?!保ā渡魅嵛鍟ぞ碇ぬ摀p第三·虛損秘訣》)

      這種特殊的不用頭煎只用二三煎的煎法實屬罕見。此因勞損之病,虛不受補,藥性重濁,滯脾礙胃,故煎藥去頭煎,只取二三煎。味淡性柔,滋脾養(yǎng)胃。假以時日,由量變到質(zhì)變,日久自見其功。否則欲速則不達,反致僨事。

      胡慎柔還以丹塗王盛之醫(yī)案為實例進一步闡述了他的方法:“丹塗王盛之,年三十余。六脈俱九至,外證則咳嗽面赤,懶言怕鬧,時病已半年,從前苦寒之劑,不記數(shù)矣。此真氣已虛而脈數(shù)也?!督?jīng)》云:數(shù)則元氣虛,數(shù)則脾氣虛。又云:數(shù)則有熱而屬虛,是皆不足之癥。六脈中又脾、腎二脈洪大,此金虛不能生腎水也,理宜補肺金生腎水,水旺則制火,金旺則生水平木,木平則脾土盛,又生金矣,此正治也。乃與云:茲證服藥十四五帖或念帖外,當(dāng)有汗出,此陽氣生而經(jīng)絡(luò)通矣。汗后即當(dāng)倦八九日或半月,此邪退而正虛也?;蚴?、半月,元氣漸復(fù),倦態(tài)方去。自后服溫補脾胃之劑,又當(dāng)痰動、血動,或發(fā)腫毒,或作瀉,此數(shù)者,聽其自來,乃臟腑邪氣欲出,發(fā)動流行之象也。倘不預(yù)言,恐變癥多端,患者驚駭耳。因與以補脾生肺滋腎水之劑五六帖,數(shù)脈不減,此真元虛而燥也。即以前劑去頭煎,服二煎、三煎,不十劑而數(shù)脈去,此時虛火一退,中氣便寒,以六君子加姜、桂五六帖,脾氣運動,痰飲便行,歸于腰脅,肝腎部分大痛。邪之所湊,其氣必虛,益見肝腎虛矣。令外以鹽熨,內(nèi)服二陳加桃仁、玄胡索、薏苡仁二帖,大腸見痰血而痛止,復(fù)用補脾六君加五味、白芍而愈,倘不預(yù)明此理,則變出腰脅痛時,便沒主張矣?!保ā渡魅嵛鍟ぞ碇濉めt(yī)案第五·虛勞例》)在醫(yī)案后,作者強調(diào)“此案脈證宜細看?!?/div>

      清代俞震在編纂《古今醫(yī)案按·卷第四·虛損》時完整地選取了本案,按語云:“慎柔所著《五書》,專治虛勞。其論有第二關(guān)、第三關(guān)之說,其藥有去頭煎、服二煎、三煎之法,其辨陰陽寒熱與人不同,而專主于溫補,亦自成一家而已。觀此案,即可見其立異鳴高也?!庇崾险J為其“去頭煎,服二煎、三煎之法”,是標(biāo)新立異,自鳴其高。

      事實上,胡慎柔信誓旦旦,反復(fù)強調(diào),自有其獨得之秘。清代趙晴撰在《存存齋醫(yī)話稿》中也指出:“古人煎藥。各有法度……有只用頭煎,不用第二煎者,取其輕揚走上也。有不用頭煎,只用第二煎、第三煎者,以煮去頭煎,則燥氣盡,遂成甘淡之味,淡養(yǎng)胃氣,微甘養(yǎng)脾陰,為治虛損之秘訣?!?/div>

      張錫純《醫(yī)學(xué)尊中參西錄·例言》:“慎柔和尚治陰虛勞熱,專用次煎。取次煎味淡,善能養(yǎng)脾陰也。夫淡氣歸胃,《內(nèi)經(jīng)》曾言之。淡能養(yǎng)脾陰之義,原自淡氣歸胃悟出,而其所以然之故,人多仍不解。徐靈胎曰:洪范言五行之味,水曰潤下,潤下作咸。火曰炎上,炎上作苦。木曰曲直,曲直作酸。金曰從革,從革作辛。皆直言其物之本味。至于土,則變其文曰,土爰稼穡,稼穡作甘。蓋土本無味,借稼穡之味以為味。夫無味即是淡,故人脾胃屬土,凡味之淡者,皆能入脾胃也。又按:治陰虛專責(zé)重于脾,人多亦不解。陳修園謂:脾為太陰,乃三陰之長。故治陰虛者,當(dāng)以滋脾陰為主,脾陰足,自能灌溉諸臟腑也。”

      其他特殊煎煮法

      在眾方之祖的《傷寒雜病論》中,對方劑煎法的規(guī)定頗為詳盡而嚴(yán)格,善于根據(jù)病情與方藥的不同選擇不同的煎法,除直接水煎外,尚有:合和煎夜后再煎,去滓后再煎,麻沸湯漬之,米熟湯成,先煎,后下,先銼或?咀,選用不同水煎,加酒、蜜等同煎。

      例如浸漬法,即用開水浸泡。如大黃黃連瀉心湯:“上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服?!甭榉袦捶虚_水,以其浸漬之目的,意在取其微苦輕清之氣(大黃水煎則苦重),泄熱以蕩中焦之邪,免致藥過病所。

      去滓再煎法,方如大、小柴胡湯,半夏、甘草、生姜瀉心湯及旋覆代赭湯等,都是先以水煎煮諸藥,去滓后再煎;而治療百合病的滑石代赭湯、百合知母湯是將方中藥物分別煎煮,去渣后再將藥液混合煎。關(guān)于去滓重煎的目的,說法不一,有待進一步研究。

      對于煎藥用水也十分講究 有普通水、井花水、潦水、漿水、泉水、甘瀾水、東流水、酒水各半煎、酒煎、水醋煎、蜜煎等。各種不同的水應(yīng)用于不同的煎劑,有不同的用途。(1)井花水,見風(fēng)引湯。為清晨最先汲取之井泉水。(2)潦水,見麻黃連翹赤小豆湯。即大雨或久雨后路上的流水或低洼處所積的雨水。(3)漿水,見蜀漆散等方。即淘米水發(fā)酵后的水。(4)泉水,見百合病、滑石代赭湯諸方。(5)甘瀾水,見茯苓桂枝甘草大棗湯。張仲景自注造甘瀾水法:取水二斗,置大盆內(nèi),以杓揚之,上有珠子五六千顆相逐,取用之也。(6)東流水,見澤漆湯。(7)酒水各半煎,見炙甘草湯。(8)酒煎,見栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、紅藍花酒等。此外還有在煎劑中加入苦酒、蜜、豬膏、馬通汁等。

      服 法

      現(xiàn)在服藥以一日兩次為常規(guī),古人則根據(jù)病情,靈活多變,豐富多彩,常以一日三次為最多,甚至更多次服用。

      《傷寒雜病論》有關(guān)服法則對每日劑量,服藥次數(shù)、溫度、時間,以及藥后調(diào)理與禁忌諸方面做詳盡具體的描述。服法以一劑分日三次服用的方法最多,仲景書中約有半數(shù)的方子使用此法。由此可知,日三次服藥是傳統(tǒng)的常規(guī)服藥方法,而其他服藥方法,則是根據(jù)病情,靈活變通,以切合病情,治愈疾病為目的。

      (1)一次服藥法:頓服,如瀉心湯、瓜蒂散;一日服一次,如十棗湯“平旦服”,此法多為急救用藥或口服峻藥而設(shè)。

      (2)分二次服藥法:根據(jù)服藥時限、服用量的不同,可分為4種用法:一是一日服二次,如腎氣丸;二是分二次服,無固定時限,如四逆湯、瓜蔞薤白白酒湯,此種服法較多,涉及各類方劑,似無特殊選擇,乃一般服法;三是一日服二次,先服四分之一煎液,如茯苓四逆湯,意在重劑慎用,以免致誤;四是先服二分之一,需要時再服,如大、小承氣湯,提示祛邪劑應(yīng)重病即止,以防傷正。

      (3)分三次服藥法:亦有4種不同用法:一是日服三次,如小柴胡湯、小建中湯,應(yīng)用此法的方劑最多,治病廣泛,可見凡無特殊要求者,均可以本法為常規(guī)服藥法;二是日服三次,先服少量,如桃核承氣湯,為慎用之法;三是分三次服,無固定時限,如麻黃湯、溫經(jīng)湯,此種服法亦較多,提示常規(guī)服藥法中,可視病情需要以變通服藥時限;四是分三次服,限時用完,如桂枝湯“半日許令三服盡”,意在集中用藥,以加強效力。

      (4)分四次服藥法:如柴胡龍骨牡蠣湯。

      (5)分五次服藥法:如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。

      (6)分六次服用法:豬膚湯。

      (7)分十次晝?nèi)辗攴ǎ喝鐫上?/div>

      (8)晝夜服藥法:“日再夜一服”,如桂枝人參湯;或“晝?nèi)挂环ā?,如麥門冬湯;或“晝?nèi)苟ā?,如黃連湯。晝夜服法的目的,在于保證藥性的連續(xù)性,以提高療效。

      (9)逐步加量法:如烏梅丸、桂枝茯苓丸。目的是因人制宜,摸索最佳用量,這種“穩(wěn)扎穩(wěn)打,步步為營”的服藥方法值得借鑒。

      (10)對發(fā)作性病證在發(fā)作前服藥法:如治療瘧病的蜀漆散,意在截斷病勢,先發(fā)治病。

      (11)少少吞咽法:如苦酒湯、半夏湯,主要用于咽喉病,以發(fā)揮局部效應(yīng)。

      吳鞠通《溫病條辨·凡例》曰:“古人治病,胸有定見,目無全牛,故于攻伐之劑,每用多備少服法;于調(diào)補之劑,病輕者日再服,重者日三服,甚則日三夜一服?!比纾?/div>

      (1)辛涼平劑銀翹散方:“上杵為散,每服六錢,鮮葦根湯煎。香氣大出,即取服,勿過煮。肺藥取輕清,過煮則味厚入中焦矣。病重者,約二時一服,日三服,夜一服。輕者,約三時一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。蓋肺位最高,藥過重則過病所,少用又有病重藥輕之患,故從普濟消毒飲時時輕揚法?!?/div>

      (2)辛涼輕劑桑菊飲方:“水二杯,煮取一杯,日二服?!?/div>

      (3)辛涼重劑白虎湯方:“水八杯,煮取三杯,分溫三服?!?/div>

      (4)梔子豉湯方:“水四杯,先煮梔子數(shù)沸,后納香豉,煮取二杯。先溫服一杯,得吐,止后服?!?/div>

      (5)瓜蒂散:“水二杯煮取一杯,先服半杯,得吐,止后服。不吐再服。虛者,加人參蘆一錢五分。”

      (6)普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方:“上共為粗末,每服六錢,重者八錢,鮮葦根湯煎。去渣服,約二時一服,重者一時許一服。”

      (7)新加香薷飲方:“水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服,不汗再服,服盡不汗,再作服?!?/div>

      (8)減味竹葉石膏湯方:“水八杯,煮取三杯,一時服一杯,約三時令盡。”
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